Přihláška – Individuální výuka


*) Vyplnění hvězdičkou označených polí je povinné.

Údaje o zákazníkovi

Titul:
    Jméno: *
      Příjmení: *
        Datum narození: *
        (ve formátu dd.mm.rrrr)
          Ulice a číslo popisné: *
            Město: *
              PSČ: *
                Telefon: *
                (ve formátu +420123456789)
                    E-mail: *
                      Jste v Rolinu poprvé? *
                        Zkušenosti s jazykem: *

                          Výběr pobočky a jazyka *

                            Angličtina
                            ico_en
                            Němčina
                            ico_de
                            Španělština
                            ico_sp
                            Jiný jazyk

                            ONLINE uveďte v poznámce
                            ROLINO 1 — Flora uveďte v poznámce
                            ROLINO 2 — Nám. Míru uveďte v poznámce
                            ROLINO 3 — Hostivař uveďte v poznámce
                            ROLINO 4 — Hanspaulka uveďte v poznámce
                            ROLINO 5 — Mnichovice uveďte v poznámce
                            ROLINO 6 — ZŠ Petrovice uveďte v poznámce
                            ROLINO 7 — Stodůlky uveďte v poznámce
                            ROLINO 8 — Háje uveďte v poznámce
                            • Musíte vybrat alespoň jednu položku

                            Způsob úhrady *

                              Způsob úhrady *



                              Podrobnosti objednávky

                              Poznámka:

                                  Odkud nás znáte?
                                      odebírat novinky e-mailem